作者：王筱涵 醫師
2020/12/10 更新
八十歲臥床的爺爺，因為肺炎和多重疾病住院，最後因為感染加劇必須使用多種抗生素，但爺爺失智無法表達是否有眼睛或口腔的不適，直到出現身上零星的小水泡，臨床醫師懷疑藥物疹，並且根據臨床症狀、用藥的時序性以及皮膚切片檢查，初步診斷為磺胺類抗生素(TMP-SMX)引起的史蒂文生-強生症候群(SJS)。
八十歲臥床的爺爺，因為肺炎和多重疾病住院，最後因為感染加劇必須使用多種抗生素，但爺爺失智無法表達是否有眼睛或口腔的不適，直到出現身上零星的小水泡，臨床醫師懷疑藥物疹，並且根據臨床症狀、用藥的時序性以及皮膚切片檢查，初步診斷為磺胺類抗生素(TMP-SMX)引起的史蒂文生-強生症候群(SJS)。
雖然已經儘早停藥，但身體的免疫反應非常劇烈，整個病況急速惡化到大面積的毒性表皮壞死(TEN)，全身皮膚脫落、嘴巴和眼睛的黏膜潰爛，又出現多重器官衰竭的併發症，最後不幸死亡。
三十歲的女性，去減肥診所拿不知名的減肥藥，服用藥物三天後，開始出現發燒、咳嗽、眼睛灼燒感、口腔黏膜潰瘍、皮膚也開始出現大片紅疹，醫師發現她的減肥藥內含有抗癲癇藥物(phenobartital)，根據臨床症狀、用藥史以及皮膚切片檢查，診斷為抗癲癇藥物相關的毒性表皮壞死(TEN)。
三十歲的女性，去減肥診所拿不知名的減肥藥，服用藥物三天後，開始出現發燒、咳嗽、眼睛灼燒感、口腔黏膜潰瘍、皮膚也開始出現大片紅疹，醫師發現她的減肥藥內含有抗癲癇藥物(phenobartital)，根據臨床症狀、用藥史以及皮膚切片檢查，診斷為抗癲癇藥物相關的毒性表皮壞死(TEN)。
雖然立即停藥並安排住院，但病況仍然急遽發展到全身近90%皮膚都脫落、口眼黏膜潰瘍、疼痛難忍，醫療團隊給予類固醇、全身皮膚換藥和各種支持性療法，煎熬了二週之後，病情才漸趨控制，慢慢長出新生的皮膚。
發生率分別為每年每百萬人中0.9-1.4人[1]。因為基因體質不同，亞洲人
Stevens–Johnson syndrome / toxic epidermal necrolysis (SJS / TEN) 發病機率遠高於西方國家[2]。SJS / TEN是一種非常嚴重的藥物過敏反應，具有特異體質的病人，遇到了特殊的藥物，身體內的免疫系統會不正常的活化，免疫細胞釋放出大量顆粒溶解素(granulysin)，敵我不分的攻擊自己的身體，造成皮膚、黏膜細胞的死亡。
初期可能像感冒的症狀，如發燒、喉嚨痛、咳嗽等等，再來是出現眼睛和口腔黏膜的潰瘍糜爛，皮膚也會出現暗黑紅斑、大片水泡，接著是表皮皮膚大片脫落，像燙傷病人一般體無完膚。皮膚脫落的面積若小於全身體表面積的10%，定義為「史蒂文生-強生症候群 」，超過體表面積30%以上，則定義為「毒性表皮溶解症 」。
其實各式各樣的藥物，無論是口服、外用藥物或是中藥都有曾經引發嚴重藥物過敏的病例報告，不可輕忽。
史蒂文生-強生症候群 / 毒性表皮壞死（SJS / TEN）是罕見卻能致命的藥物不良反應！
發生率分別為每年每百萬人中0.9-1.4人[1]。因為基因體質不同，亞洲人
Stevens–Johnson syndrome / toxic epidermal necrolysis (SJS / TEN) 發病機率遠高於西方國家[2]。SJS / TEN是一種非常嚴重的藥物過敏反應，具有特異體質的病人，遇到了特殊的藥物，身體內的免疫系統會不正常的活化，免疫細胞釋放出大量顆粒溶解素(granulysin)，敵我不分的攻擊自己的身體，造成皮膚、黏膜細胞的死亡。
SJS / TEN會有什麼症狀？
初期可能像感冒的症狀，如發燒、喉嚨痛、咳嗽等等，再來是出現眼睛和口腔黏膜的潰瘍糜爛，皮膚也會出現暗黑紅斑、大片水泡，接著是表皮皮膚大片脫落，像燙傷病人一般體無完膚。皮膚脫落的面積若小於全身體表面積的10%，定義為「史蒂文生-強生症候群 」，超過體表面積30%以上，則定義為「毒性表皮溶解症 」。
實驗室的檢查
- 局部皮膚切片檢查可幫助確診藥物疹。
- 細菌培養檢查可發現皮膚感染或繼發性血液感染。
- 電解質和體液的平衡，血液、腎肝功能等。偵測預後(SCORTEN)相關的抽血檢查指標。
- 在急性期過後可以接受特殊抽血檢驗(例如：lymphocytic transformation test)[3]，嘗試找出是何種藥物，避免下次誤用此類藥物。
什麼藥物會造成SJS / TEN？
其實各式各樣的藥物，無論是口服、外用藥物或是中藥都有曾經引發嚴重藥物過敏的病例報告，不可輕忽。
但最常見造成史蒂文-強生症候群及毒性表皮壞死的藥物包括抗生素(例如：磺胺類藥物、Trimethoprim-sulfamethoxazole、quinolone、targocid等等)、抗癲癇藥物或神經疼痛用藥(carbamazepine, lamotrigine, phenobarbital, phenytoin)、止痛消炎或感冒用藥(NSAID)及痛風用藥(allopurinol)等。
嚴重者可能併發感染性敗血症，傷及腎臟造成腎衰竭，甚至死亡。至於皮膚方面，如果能順利控制病情，水泡和紅疹2-4周左右逐漸復原，但少數會留下皮膚色素沉澱甚至疤痕組織。此外，眼睛的後遺症包括乾眼、視力減退、甚至失明。以上這些都是必須先跟病人和家屬告知和病情討論的。
SJS/TEN這種嚴重藥物疹雖然罕見，一旦出現常常讓人措手不及，治療的結果也常常因人而異，有人順利出院也有人不幸離開
儘早停藥是最重要的，雖然SJS-TEN最初期的表現如同一般感冒和不起眼的發疹而不容易提早發現，但如果有合併黏膜的症狀(眼睛、口腔、喉嚨不適)、皮膚疼痛或使用高危險藥物的用藥史，就要特別提高警覺。
在隔離病房、加護病房或燒燙傷中心接受完善的治療照護及預防全身性的併發症，包含生命徵象的密集監測、適當的鎮靜止痛、較佳的營養狀態促進傷口癒合、全身性的換藥照護小、預防感染、注意電解質和體液的平衡。
跨團隊的照護包含皮膚科、眼科、整形外科、急重症內科、護理師以及營養師等醫療團隊共同治療照護。
因為SJS/TEN是身體不正常免疫反應的表現，所以會給予免疫抑制或免疫調節相關的藥物，希望可以幫助壓抑或調整病患體內的免疫風暴，進而停止攻擊自己的皮膚和黏膜。
但以下提到的藥物沒有哪一種是絕對有用的，因為SJS/TEN相對於其他疾病的整體個案數較少，每個病人的嚴重度也不盡相同，所以無法進行大規模的臨床試驗客觀的去評估每一種藥物的治療效果，因此科學文獻並沒有特別推崇哪一個藥物，很多時候是必須依照每個病患的年紀、疾病嚴重度、合併感染的狀況和醫師的臨床經驗，來做臨床藥物種類和劑量的選擇，有時候會單一使用某一種藥物，有時候會合併使用多種藥物。
這當中我們在臨床最常使用的藥物是類固醇(corticosteroids)[4-5]，但其使用劑量的高低因人而異，文獻上有脈衝式類固醇 (1.5 mg/kg/day dexamethasone, 250-1000 mg/day methylprednisolone) 或高劑量類固醇 (methylprednisolone 1.5mg/kg/day) 的使用，但如果病人合併有感染的問題，類固醇的使用就要特別小心。
另外兩個用於替代或是併用類固醇的藥物是自費的免疫球蛋白IVIG (1-2 g/kg/d, 400 mg/kg/d for 5 days) [6-7]、環孢靈 (cyclosporine)[8]，以及抗TNF-α生物製劑等藥物依病人情況來使用的藥物。最新的文獻[9]則是顯示類固醇和免疫球蛋白共同使用，可以較為顯著地降低死亡率。
了解自己的用藥、不使用來路不明的藥物。初次使用磺胺類抗生素、抗癲癇藥物、止痛消炎藥或痛風用藥，可以多一份警覺性。參考什麼是藥物過敏？自我檢視，提高用藥警覺！
而長期使用上述藥物無不適者則不須過份擔心，按照醫囑服藥即可，有任何問題都要與醫療團隊諮詢溝通。
Reference:
1. Haur Yueh Lee, Wijaya Martanto et al. Epidemiology of StevenseJohnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Southeast Asia. DERMATOLOGICA SINICA 2013;31: 217-220
SJS / TEN會有什麼後遺症？
嚴重者可能併發感染性敗血症，傷及腎臟造成腎衰竭，甚至死亡。至於皮膚方面，如果能順利控制病情，水泡和紅疹2-4周左右逐漸復原，但少數會留下皮膚色素沉澱甚至疤痕組織。此外，眼睛的後遺症包括乾眼、視力減退、甚至失明。以上這些都是必須先跟病人和家屬告知和病情討論的。
SJS / TEN該怎麼治療？
SJS/TEN這種嚴重藥物疹雖然罕見，一旦出現常常讓人措手不及，治療的結果也常常因人而異，有人順利出院也有人不幸離開
儘早停藥是最重要的，雖然SJS-TEN最初期的表現如同一般感冒和不起眼的發疹而不容易提早發現，但如果有合併黏膜的症狀(眼睛、口腔、喉嚨不適)、皮膚疼痛或使用高危險藥物的用藥史，就要特別提高警覺。
在隔離病房、加護病房或燒燙傷中心接受完善的治療照護及預防全身性的併發症，包含生命徵象的密集監測、適當的鎮靜止痛、較佳的營養狀態促進傷口癒合、全身性的換藥照護小、預防感染、注意電解質和體液的平衡。
跨團隊的照護包含皮膚科、眼科、整形外科、急重症內科、護理師以及營養師等醫療團隊共同治療照護。
因為SJS/TEN是身體不正常免疫反應的表現，所以會給予免疫抑制或免疫調節相關的藥物，希望可以幫助壓抑或調整病患體內的免疫風暴，進而停止攻擊自己的皮膚和黏膜。
但以下提到的藥物沒有哪一種是絕對有用的，因為SJS/TEN相對於其他疾病的整體個案數較少，每個病人的嚴重度也不盡相同，所以無法進行大規模的臨床試驗客觀的去評估每一種藥物的治療效果，因此科學文獻並沒有特別推崇哪一個藥物，很多時候是必須依照每個病患的年紀、疾病嚴重度、合併感染的狀況和醫師的臨床經驗，來做臨床藥物種類和劑量的選擇，有時候會單一使用某一種藥物，有時候會合併使用多種藥物。
這當中我們在臨床最常使用的藥物是類固醇(corticosteroids)[4-5]，但其使用劑量的高低因人而異，文獻上有脈衝式類固醇 (1.5 mg/kg/day dexamethasone, 250-1000 mg/day methylprednisolone) 或高劑量類固醇 (methylprednisolone 1.5mg/kg/day) 的使用，但如果病人合併有感染的問題，類固醇的使用就要特別小心。
另外兩個用於替代或是併用類固醇的藥物是自費的免疫球蛋白IVIG (1-2 g/kg/d, 400 mg/kg/d for 5 days) [6-7]、環孢靈 (cyclosporine)[8]，以及抗TNF-α生物製劑等藥物依病人情況來使用的藥物。最新的文獻[9]則是顯示類固醇和免疫球蛋白共同使用，可以較為顯著地降低死亡率。
總結
了解自己的用藥、不使用來路不明的藥物。初次使用磺胺類抗生素、抗癲癇藥物、止痛消炎藥或痛風用藥，可以多一份警覺性。參考什麼是藥物過敏？自我檢視，提高用藥警覺！
而長期使用上述藥物無不適者則不須過份擔心，按照醫囑服藥即可，有任何問題都要與醫療團隊諮詢溝通。
Reference:
1. Haur Yueh Lee, Wijaya Martanto et al. Epidemiology of StevenseJohnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Southeast Asia. DERMATOLOGICA SINICA 2013;31: 217-220
2. Yip VL, Alfirevic A, Pirmohamed M. Genetics of immune-mediated adverse drug reactions: a comprehensive and clinical review. Clin Rev Allergy Immunol. 2015;48(2-3):165-175.
3. Rive CM, Bourke J, Phillips EJ. Testing for drug hypersensitivity syndromes. Clin Biochem Rev. 2013;34(1v):15-38.
4. Liu W, Nie X, Zhang L. A retrospective analysis of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treated with corticosteroids. Int J Dermatol. 2016;55(12):1408-1413.
5. Law EH, Leung M. Corticosteroids in Stevens-Johnson Syndrome/toxic epidermal necrolysis: current evidence and implications for future research. Ann Pharmacother. 2015;49(3):335-342.
5. Law EH, Leung M. Corticosteroids in Stevens-Johnson Syndrome/toxic epidermal necrolysis: current evidence and implications for future research. Ann Pharmacother. 2015;49(3):335-342.
6. Huang YC, Li YC, Chen TJ. The efficacy of intravenous immunoglobulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2012;167(2):424-432.
7. Huang YC, Chien YN, Chen YT, Li YC, Chen TJ. Intravenous immunoglobulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. G Ital Dermatol Venereol. 2016;151(5):515-524.
8. YT Chen et al.Efficacy of cyclosporine for the treatment of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Systemic review and meta-analysis. . DERMATOLOGICA SINICA 2017;35: 131-137
8. YT Chen et al.Efficacy of cyclosporine for the treatment of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Systemic review and meta-analysis. . DERMATOLOGICA SINICA 2017;35: 131-137
9.Tsai TY, Huang IH, Chao YC, Li H, Hsieh TS, Wang HH.et al. Treating toxic epidermal necrolysis with systemic immunomodulating therapies: a systematic review and network meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2020.
